PARTICIPE DA CONSULTA PÚBLICA:
Posicionamento da Rede Brasil AVC quanto a consulta pública sobre a incorporação de Dabigatrana para prevenção do AVC em pacientes com fibrilação atrial
A Rede Brasil AVC vem por meio desta, posicionar-se a respeito do parecer não favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC) em relação à incorporação da dabigatrana no Sistema Único de Saúde (SUS) para prevenção do Acidente Vascular Cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV) que não conseguem permanecer na faixa terapêutica de RNI com inibidores da Vitamina K.
O AVC é a segunda causa de morte no país (102.000 mortes por ano)1 e traz sequelas graves e incapacitantes para mais da metade dos pacientes. Quinze a 20% dos AVCs são causados por fibrilação atrial2, 3, 4 e os AVCs causados por FA são mais graves e com maior mortalidade que aqueles causados por outras etiologias.5,6,7 Consequentemente, estes AVCs tem maior impacto social e econômico8 devido a maior necessidade de UTI, internações mais prolongadas, maiores taxas de reinternação por complicações, necessidade de reabilitação, cuidados domiciliares e aposentadoria precoce, além da necessidade do abandono do emprego pelo familiar para cuidar do paciente.
A anticoagulação reduz em 64% o risco de AVC em pacientes com FA9 e existem evidências suficientes de que o benefício do tratamento supera o risco de complicações hemorrágicas. A varfarina é um tratamento efetivo e de baixo custo mas existem várias dificuldades para a sua utilização. Uma das dificuldades é a necessidade de monitorização com grande dificuldade de manter o RNI no alvo terapêutico (entre 2-3) por diversas interações medicamentosas e com alimentos, o que limita o seu benefício. No Brasil aproximadamente 56% dos pacientes que usam varfarina estão fora do alvo terapêutico10, principalmente no SUS, onde o monitoramento laboratorial ocorre apenas a cada 2 a 3 meses. O único anticoagulante disponível no SUS é a varfarina, não existindo alternativa para pacientes que não conseguem manter o alvo terapêutico adequado (o alvo terapêutico adequado é considerado em protocolos internacionais como a manutenção de pelo menos 60% do tempo dentro da faixa terapêutica, o que significa pelo menos 4 exames com RNI entre 2-3 para cada 6 exames realizados). Assim, estes pacientes ficam desprotegidos, com risco aumentado de AVC isquêmico por anticoagulação insuficiente ou de AVC hemorrágico por anticoagulação excessiva. AAS e clopidogrel (antiagregantes plaquetarios disponíveis no SUS) não previnem AVC em pacientes com fibrilação atrial e portanto, não substituem a varfarina.
Os Anticoagulantes Diretos (DOACs) surgiram nos últimos 12 anos como opção à varfarina, em geral, demonstrando eficácia semelhante e menor risco de hemorragia intracraniana. Os DOACs foram validados em ensaios clínicos de qualidade e seu benefício e segurança foi comprovado em vários estudos de mundo real. Atualmente são recomendados em diretrizes nacionais e internacionais como opção à varfarina, na maioria das diretrizes sendo recomendados como primeira opção.
A Dabigatrana, que é um dos DOACs, demonstrou superioridade à varfarina na dose de 150 mg 2x/dia e não inferioridade na dose de 110 mg 2x/dia, tem dose fixa diária, não precisa de monitorização frequente, não tem interação com alimentos e pouca interação com medicamentos. Além disso, em qualquer das doses tem menor risco de hemorragia intracraniana. Quanto ao risco de viés do estudo RE-LY, consideramos que houve baixo risco de viés de desfecho, principalmente considerando que o desfecho primário estava bem definido e o avaliador do desfecho era cego para o tratamento.
A inclusão da dabigatrana no SUS como opção à varfarina para pacientes que não conseguem permanecer na faixa terapêutica pode ter uma grande impacto na redução de casos de AVC grave (expectativa de tratar 198.000 pacientes com FANV). Além disso, apesar de altas taxas de prevenção com a anticoagulação, o AVC pode ocorrer e, nesta situação, a doação do Idarucizumabe para reversão do efeito anticoagulante, e a doação do trombolítico (alteplase) para tratamento destes casos de AVC agudo, certamente também trará impacto no custo a longo prazo (proposta de risco compartilhado). Além disso, pela possibilidade de tratamento do AVC agudo, trará benefício de menos sequelas para estes pacientes. Após a realização de estudos de fase I e II demonstrando objetivamente que o idarucizumabe era capaz de reverter a anticoagulação rapidamente em pacientes sob tratamento com dabigatrana, o estudo REVERSE-AD confirmou seu benefício na prática clínica em pacientes com sangramento grave, sendo o tratamento aprovado nas agências regulatórias de diversos países, incluindo o Brasil. Não houve grupo comparador por serem incluídos pacientes com necessidade de reversão urgente da anticoagulação, não sendo considerado ético estudo com grupo controle, pois já existiam estudos prévios mostrando a reversão da anticoagulação com segurança. Ademais, estudo observacionais recentes tem demonstrado a segurança desta abordagem combinada de uso do idarucizumab antes da terapia de reperfusão com trombolíticos.11 Quanto à quebra de patente da dabigatrana, no momento não existe genérico disponível que possa substituí-la no tratamento destes pacientes.
Finalizando, consideramos importante a incorporação da dabigatrana ao arsenal terapêutico do SUS para pacientes com FANV que não conseguem permanecer na faixa terapêutica de RNI com inibidores da Vitamina K, e do idarucizumabe para reversão do efeito anticoagulante quando necessário. A média de idade de pacientes com AVC no Brasil é de 62 a 64 anos3,4. Evitar um AVC grave em um paciente jovem e que tem uma expectativa de vida de pelo menos mais 10 a 15 anos certamente a longo prazo reduzirá ainda mais o impacto orçamentário de um tratamento que já demonstrou-se custo-efetivo. Como a Rede Brasil AVC trabalha muito próxima aos centros de AVC no país, nos colocamos à disposição para auxílio na elaboração de um plano de distribuição do idarucizumabe pelo SUS.
Sheila Martins, MD, PhD
Docente FAMED UFRGS, HCPA
Presidente da Rede Brasil AVC
Vice-Presidente World Stroke Organization
Octávio Marques Pontes Neto, MD, PhD
Docente da FMRP-USP
Diretor da Rede Brasil AVC
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares
Gisele Sampaio Silva, MD, PhD
Docente da UNIFESP
Diretora Científica da Rede Brasil AVC
Primeira Secretária Academia Brasileira de Neurologia
Referências:
1. Ministério da Saúde. DATASUS – Sistema de Informações de Mortalidade [Internet]. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def.
Acessado 12 de Agosto 2020.
2. Irina Savelieva Abhay Bajpai, A John Camm. Stroke in atrial fibrillation: update on pathophysiology, new antithrombotic therapies, and evolution of procedures and devices. Ann Med 2007; 39 (5): 371-91.
3. Stroke Epidemiology, Patterns of Management, and Outcomes in Fortaleza, Brazil: A Hospital-Based Multicenter Prospective Study. Carvalho JJF, Alves MB, Viana GAA, et al.
4. Martins SCO, Weiss G, Almeida AG, et al. Validation of a Smartphone Application in the Evaluation and Treatment of Acute Stroke in a Comprehensive Stroke Center. Stroke. 2020;51: (1): 240-246.
5. Béjot Y, Ban-Salem D, Osseby GV, et al. Epidemiology of ischemic stroke from atrial fibrillation in Dijon, France, from 1985 to 2006. Neurology 2009;72:346–53.
6. Dulli DA, Stanko H, Levine RL. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. Neuroepidemiology 2003; 22 (2):118-23
7. Jespersen SF, Christensen LM, Christensen A, et al. Increasing rate of atrial fibrillation from 2003 to 2011 in patients with ischaemic stroke: results from 55,551 patients in a nationwide registry. Eur J Neurol 2015;22:839–44.
8. Sussman M, Menzin J, Lin I, et al. Impact of atrial fibrillation on stroke- related healthcare costs. J Am Heart Assoc 2013;2:e000479.
9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857–67.
10. Oldgren J, Healey JS, Ezekowitz M, Commerford P, Avezum A, Pais P, et al. Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15,400 emergency department patients in 46 countries: the RE-LY Atrial Fibrillation Registry. Circulation 2014;129(15):1568–76.
11. Barber PA, Wu TY, Ranta A. Stroke reperfusion therapy following dabigatran reversal with idarucizumab in a national cohort. Neurology 2020, 94 (19) e1968-e1972.